Friday, August 31, 2007

蟾酥事件的啟示

  根據《中國醫學大辭典》,六神丸包含麝香4.5克、牛黃4.5克、冰片3克、珍珠4.5克、蟾酥3克、明雄黃3克。由於蟾酥具強心作用,六神丸不能隨便吃,更不能隨便多吃,須聽從醫生處方,病人若已有輕微的心律不正(Arrythmia),胡亂服這藥,隨時要送入急症室。

  醫生憑什麼去決定劑量?基本上,醫生要參考藥廠發表的藥物動力學資料。藥物動力學(Pharmacokinetics)包括藥的吸收(Absorption)、吸收後身體的分布(Distribution)、之後會不會被(肝)轉化7代謝(Metabolism),及最後怎樣從體內消失(Elimination,小便、大便)。

  有人會說,中藥講究複方,西方的藥物動力學概念,是風馬牛不相及。錯矣。就以蟾酥為例,服後能令心房收縮後來不及還原,令不住地由心室泵出的血液,不能順利通過心臟,形成「心律不正」,最終可以因心衰竭死亡。有這般嚴重後果的藥,縱只是複方中的一員,其分量也不能忽視。用六神丸做例子,若不知道蟾酥在其中的動力作用,那怎能清楚應該每四小時吃一次藥,還是八小時吃一次藥?若是隨隨便便,無所謂,那便「死得人多」了。所以,無論是單方(例如人參湯)或複方(例如六神丸),若施以藥物動力學,會令藥廠把藥做得愈來愈好。部分中醫或會說,藥的分量,我有「分數」,也就是說,憑我的經驗,自有準繩。這像是將自己比作廚師,炒一碟牛肉,可以憑經驗加鹽,不須多研究,更不須慢慢量度。煮菜的味道不妨多試,累積經驗後取捨,但藥怎可以「估估下」?再以蟾酥為例,假如你買六神丸是要救自己的母親或孩子,你想不想知道合適的劑量?

  業界可能會質問,每一個藥方包含那麼多的成分,怎樣去「追蹤」?不錯,要追蹤並不容易,但至少可先用其中藥材著手。事實上,在中國和香港,已有很多學者非常認真地在分析每一個藥材,包括用藥物動力學來逐一測試。不信?可以上網看看中國科學院及復旦、浙江、中山這些重點大學學者的科研報告。有一些主要成分,例如當歸中的阿魏酸(Ferulic Acid)、黃苓中的Baicalein等,一早已被發表,甚至拿到了專利。我們若不大力提倡中藥科學化,外國藥廠可就老實不客氣,把中國數千年文化積累得來的寶物,據為己有。例如,從紅豆杉(Taxus Chinensis)提純抗癌藥Paclitaxel;從喜樹(Camptotheca Acuminata)發展出抗癌藥Irinotecan;從曼陀羅(Datura Metel)發展出鎮定劑Scopolamine;然後以百倍價錢,賣回給我們。

Thursday, August 30, 2007

亂晒大籠

  從報上看到一則藥物中毒的新聞。一位患了食道癌、「走投無路」的病人,誤信藥店職員的說話,服用了蟾酥,結果在兩小時後心衰竭去世。

  這個悲劇突顯了藥和食物的分別。一個人即使硬生生吞下四十隻熱狗,雖然整個食道以至消化系統會漲滿,但起碼不會送掉生命;但若一口氣吃下四十粒必理痛(Panadol),便會出現急性肝衰竭。這是因為任何藥物都有它的「有效劑量」和「毒性劑量」。一般西藥(除了抗癌藥),毒性劑量通常是有效劑量的30倍。在這一次的蟾酥事件中,病人吃的分量是有效劑量的的50倍,難免一命嗚呼。

  藥廠研發新藥,必須證明它的的成分和劑量不但具療效,而且沒有對人體有害的副作用,才能獲得批准上市出售;之後製藥時,更須完全按照最初批核的分和量。在第一輪臨床測試中,對象是一些身體健康的志願參加實驗者,藥廠給他們服用不同劑量的藥,比方,以10名為一組,分別施以1、3、10、30……倍的有效劑量,看看他們有沒有頭暈、心悸、噁心、出冷汗、呼吸不順、血壓暴升等等的徵狀。這個倍數,不是隨隨便便訂下來的。藥廠在申請做第一輪測試之前,必須先要證明做測試的相等分量,曾經用在動物模型實驗中,並沒有影響動物的心跳、血壓、呼吸量、呼吸頻率及中樞神經的反應。設置了這一個安全藥理學(Safety Pharmacology)的關卡後,便可以防止出亂子,否則世上窮到要拿性命去「博」的人大有其在,大藥廠用銀彈政策,不就可以在窮國家的人民身上為所欲為嗎?

  為什麼吃了過量的蟾酥,會引致突發死亡(Sudden Death)?這要稍稍說明心臟的功能。心臟的組成,包括兩個心室(上左、上右)和兩個心房(下左、下右)。先時心室收縮,把血液推到心房;之後輪到心房收縮,把血液推進血管。在前者發生之際,心房須在空空如也的狀況,才能接受心室泵出的血。現在,假設心室用一秒鐘的時間把血推進心房,心房又用一秒把血推進血管,心室便會在第1、3、5、7、9秒收縮,心房則會在第2、4、6、8、10秒收縮。若吃了過量的蟾酥,心房收縮後來不及還原,血液也就不能順利通過心臟,形成心律不正(Arrhythmia。當心律失去節奏,便會出現一個亂晒大籠的情況,叫Torsades de Pointes)。這時,心房完全不知所措,所謂Ventricular Arrhythmia,導致突發死亡。不說不知,除了蟾酥,吃石頭魚也要小心,因為魚的背鰭附有一種叫verrucotoxin的毒液,它可溶入湯水內,吃了會有Ventricular Arrhythmia之虞(Br. J. Pharmacol. Vol.151 pp.1198-1203)。

Wednesday, August 29, 2007

重型導彈

  今天在看一篇新刊登的科研報告時,突然回憶起30年前的包餃子大食會。那時我在研究院做窮學生,生活費全賴每個月250美元的津貼。幸好宿舍租金只是象徵式的100元,加上每星期六天、每天10幾小時的實驗室工作,根本沒有機會花錢,還能請一些比我更窮的同學吃餃子。吃餃子其實很便宜,買麵粉,加上菜和肉做成的餡兒,豐儉由人。大家圍著桌,齊齊做餃子,先是把搓好的麵團做成一條棒狀的麵條,之後用刀切成一吋左右的小塊麵團,再用趕麵棍碾壓成一張張的餃子皮,加進餡料包起即成,自己做給自己吃,別有樂趣。

  科研報告來自一組澳洲學者,內容是有關一個別出心裁的抗癌方法,其中涉及的方法,像是做水餃的麵團,將形狀像麵條的細菌,斬開一碌碌。

  怎樣去抗癌?賣一個關子,先說說一般用化療抗癌的方法。現在最常用的三種化療藥,分別是Doxorubicin(商業名稱Adriamycin)、Cisplatin(商業名稱Platinol)和5-Fluorouracil(商業名稱Adrucil)。這些藥都能干擾癌細胞增生的機制,但同時殃及池魚,把正常細胞的增生也一併抑制了。結果,病人的消化系統受傷,因而上吐下瀉,非常辛苦。更嚴重的問題,是令一些處於骨髓中的幹細胞生產紅血球、白血球的能力大損。於是,化療了一個月後,病人感覺極度疲乏,因為身體無法補充大量老化了的紅血球;同時,由於白血球的產量大跌,連最基本的免疫能力也隨之而消失。

  因此,目前抗癌最迫切需要解決的問題,並非在於加強化療藥的毒性,而是怎樣才能瞄準癌細胞施藥。在這環節上,有些藥廠想出利用脂肪小泡包住化療藥,之後在小泡上安置一些能認出癌細胞的抗體,用它來導航,把一泡泡的化療毒藥投到癌塊上。不過,脂肪小泡有一大缺點:結構不夠堅牢,化療藥往往很容易滲出脂肪小泡而「出師未捷身先死」。

  現在有一些「心水清」的研究員,想到利用細菌本來已有的分裂增生機制,將其稍稍改變,把一粒香腸狀細菌的頭、尾切出來,做成形狀像湯圓,但完全不含任何細菌細胞質的小泡。這些結構如空殼的小泡,表面含有兩層脂肪,因此漏藥的可能性大大減低。研究員在細菌小泡上加上一條條的免疫抗體,抗體一頭可以黏住癌細胞,另一頭連在細菌上;細菌小泡中則攜帶了大量的化療藥,因此,便像是造出了一個一個超重型的導彈,只需小量,便足以炸死癌細胞(Cancer cell Vol.11 pp.431-445)。

Tuesday, August 28, 2007

他山之石 可以攻玉

  懷孕有什麼徵狀?章回小說中經常用的說法是「眉低眼慢,乳漲腹高」。粵語片有它自己的一套,女主角一早醒來就作悶,甚至真的嘔出來,又因而愛吃酸的東西;於是觀眾都知道了,她已是珠胎暗結。

  作悶(Nausea)是胃部極不舒服的感覺,想嘔未嘔之間。大部分孕婦都有這情況,尤其是在早上剛起床之際,因為經過整夜沒有吃東西,身體在那個時段血糖水平最低;有人索性稱之為morning sickness(早上的不適)。這情況往往在懷孕後第一個月就出現,一般在四個月屆滿前會消失,當然也有例外。

  在五十年代後期六十年代初,出了一個新藥的大風波,害了上萬個胎兒;那新藥針對的,正是有關孕婦作悶這個似病非病的苦況。在未說這事件前,先得交代一下。在新藥研究過程中,藥廠一般會先用試管方法(In Vitro)和活體方法(In Vivo)篩選出幾個概念藥,然後從中挑選一個,在健康的志願參加實驗者(第一期臨床)及病人(第二、三期臨床)身上,測試藥力。

  活體法又稱為動物疾病模型實驗。除非有特殊的原因,九成以上的活體測試用的都是小鼠。選用小鼠最大的原因,是基於它的體重,因為劑量(Dosage)的計算,涉及體重。小鼠平均的體重才不過25克,因此只需用到十毫克的藥物,就足夠完成活體測試,過程簡而清,最符合經濟要求。不過,有一類藥是無法用小鼠去測試的,這便是止嘔藥,因為鼠輩們生理上都沒有嘔的機制。

  在六十年代,一間德國藥廠Grunenthal出售的一個叫Thalidomide的止嘔藥,在實驗測試方面工作做得不夠完善,不少孕婦服食後,生出發育不健全的小孩,輕則出世時沒有耳朵、手指等,嚴重的,甚至四肢不全。這藥當然馬上禁售。美國FDA於1962年特別立例監管,自此新藥研發中,必須顧及對孕婦的影響。

  Thalidomide真的一無是處?又不是。在九十年代初,洛克菲勒大學的一位Gilla Kaplan,發現這個藥可以治療痲瘋病人又紅又腫的皮膚,這本是一個無藥可治的病,叫Erythema Nodosum Leprosum;之後,一間叫Celgene的藥廠看到了其中商機,並進一步發現Thalidomide可以對付一種愛滋病人常患的肉瘤(Kaposi Sarcoma)。FDA在1998年7月批准Celgene以商業名稱Thalomid出售Thalidomide。之後,Celgene的研究員發現此藥還可以對付一種叫多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的血癌(Blood Vol.94 p.603a)。

Monday, August 27, 2007

食物的副作用

  一個人年紀漸長,累積的經驗多了,在很多方面都理應會知所進退,包括懂得在飲食方面適可而止。但事實並非如此。路上見到的肥胖者愈來愈多,不但有肥佬和肥婆,連小孩子也一樣。究其原因,一方面可能是由於食物的能量密度(Energy Density)偏高,比方,漢堡包、薯條、汽水等;另一方面,衣食住行中的食,相對來說是可以十分便宜,加上人人有口腹之欲,很難不放縱。當卡路里的收入(吃)和支出(運動)失去平衡,人便慢慢地胖起來。在保健的層面,糖尿、血管硬化、心臟病、中風、腎衰竭和癌有很大程度都是與食物過量有關。政府可以立例禁止在公眾場所吸煙,減少呼吸系統的疾病;但不可能禁止快餐店出售薯條或著令甜品店不售賣糖水。

  身體中的細胞大部分是各家自掃門前雪,除一些像巨噬細胞(Macrophage, M)的細胞外。M的工作之一是清理廢物,例如瘀血。不過,一旦遇到不常見、非我的東西,例如被煙油氧化了的「膽固醇」(正式的名稱是低密度脂肪蛋白〔LDL〕),在一口吞掉氧化了的LDL的同時,M會分泌一個叫白介素一(Interleukin-1, IL-1)的訊息,召喚其他的免疫細胞(包括殲滅細胞)去到現場「視察」,萬一真的來了敵人,殲滅細胞馬上行動,有理冇理,掃一輪機關槍(酶),殺「敵」之餘,也傷害了一些好的組織,例如血管。於是令血管壁中的平滑肌細胞增生,成纖維細胞促使組織結痂,最後便是血管硬化。

  巨噬細胞還有一個武器,叫瘤腫壞死因子(Tumor Necrosis Factor, TNF)。如果吃得太油膩,小腸分泌激膽素(Cholecystokinin),導致胃呆,進而可因胃酸太多,造成胃潰瘍,胃壁於是發炎;巨噬細胞會分泌TNF,鼓勵胃壁的上皮細胞(Epithelial Cell)出走,造成一個癌變的現象,叫EMT(Mol. Biol. Cell. Vol.14 pp.1790-1800)。

  除了巨噬細胞能分泌TNF,脂肪細胞也會在「爆棚」(積聚了脂肪)後分泌TNF。原來,當血糖暴升後(例如吃一碗糖水),胰島素會令脂肪細胞將血糖轉為脂肪,儲存起來。脂肪細胞像一隻躉船,本來可以儲存大量的脂肪;不過,滿瀉後,會分泌TNF,叫胰島素「收聲」,造成所謂胰島素抗拒(Insulin Resistance)。胰島素從此失去功效,「無人聽佢支笛」,搞出一個糖尿病。

  糖尿病是引發心臟病的主要原因(Diab. Vasc. Dis. Res. Vol.3 pp.80-83);心臟病則是美國當今第一殺手,比癌症還厲害。