Monday, September 03, 2007

沒有理由的理由

  英國的法律體系中有一句說話:Justice must not only be done, but manifestly seen to be done. 意思是說,「司法必須公正」自是無可置疑;但單單只是達到「公正」這要求,並不足夠,必須要能昭著地顯示出來,令人人可以見得到,公正才真的是做到了。這個概念是英系法制的基石之一。以刑事為例,審判的程序,是向世人交代,執法者(警方、律政司)說被告有罪,並不是信口開河,而是切切實實有根有據的,於是須「舉證」,審訊的程序也須「公開」;公開舉證,人人有知情之權。

   引申下來,刑事案是被告人的「個人騷」,他是主角,舉證圍繞他而進行,最終之鵠的是:「被告人是否罪名成立」。假如不成立,事情往往也就了結,除非有明顯的新端倪,否則不會重新展開調查。這引致有兩種偏激的說法。第一是:「審訊不是要想求出真相,只是控辯雙方的角力:控方要證實被告人有罪,辯方則反其道而行,令舉證不足;換言之,看哪一個律師更能幹。」另一來自受害者的親人:「我的丈夫死了,警方說查了一個徹底,結論是這被告人殺的。現在經過法庭審判,卻說被告人的罪名不成立。那算什麼?難道我的丈夫沒有死?」警方加上律政司加上法庭,要向世人交代;但交代的只是「被告人是否罪有應得」,不一定能令受害者沉冤得雪。

  《宋史》《岳飛傳》記載,韓世忠問秦檜,要秦檜交代,到底岳飛犯了什麼罪,答曰:「其事體莫須有」。「莫須有」,不一定要有,也有人解說:「也許有」;總之,不跟你說。

  病人問醫生:「為什麼這樣那樣?我是不是有病?這是什麼病?」醫生診斷下來,當有交代,但卻不一定對(當然診斷錯誤只屬極小數)。有沒有醫生說「不知道」的?當然有,世上疑難雜症多的是,醫生承認診斷不出,不肯去猜,未嘗不是好事,起碼不會武斷地叫病人入歧途,也可給病人有一個「另找高明」或「問多一個醫生」的選擇。

  也有些病,病因真的是「不知道」,醫生診斷的方法,是排他性(negative diagnosis)的,也就是說,不是這原因,也不是那原因,想來想去,莫衷一是,於是歸納為「莫須有」的一組。例子是突發嬰兒死亡候群(Sudden Infant Death Syndrome)。這是猝死,原因至今未完全解碼。不要怕,發生率並不算高(在美國的統計是10萬嬰兒中約50個),明天續談。

Saturday, September 01, 2007

糖尿病藥新知

  假如你吃過馬蹄糕,便會比較容易了解胰小島的形狀。胰臟的結構有點像馬蹄糕。其中的胰小島,又稱乙型細胞,像是糕中的馬蹄粒,負責分泌胰島素(Insulin);至於馬蹄糕的糕部分,則好像胰的別類細胞,叫甲型細胞,負責分泌胰高糖素(Glucagon)。胰島素的功能,是去刺激肌肉、肝、脂肪等細胞,安置一些葡萄糖接受體。有了這些接受體,這些細胞便能吸收血中的葡萄糖。一些患糖尿病的人,就正正是非常缺乏葡萄糖接受體。最早期的糖尿病藥,是莉莉藥廠( Eli Lilly)的胰島素。這個藥有一個缺點:注射多了,全身的肌肉細胞便會努力吸收血糖,以致在短時間內把血糖的分量降到谷底;結果,腦組織吸收不到足夠的血糖,便會「暈得一陣陣」。

  在2005年4月,美國的FDA批准莉莉藥廠出售一個叫Byetta(學名Exenatide)的糖尿病新藥。Byetta也是透過胰島素去降血糖,但沒有上述的缺點。若要簡單地解釋,須提及小腸分泌的一個叫GLP-1的蛋白質。

  小腸在消化食物及吸收營養之際,會分泌GLP-1去通知胰,叫它開始分泌胰島素。GLP-1是點到即止,很快會失去功能,因而令胰島素的分泌量不會太離譜,而且分泌的時間基本上配合消化7吸收的過程。更妙的是,GLP-1會減低胃的推動力,因而令人有「滯」的感覺,不想再繼續吃東西。因此GLP-1有一石二鳥之功:降血糖及抑制胃口。Byetta原是模仿蜥蝪的GLP-1,人工合成。為什麼要模仿蜥蝪?因為人的GLP-1很容易被一個叫DPP-IV的催化劑(酶)廢去功能,但蜥蝪的GLP-1則不受DPP-IV的影響,有效時間可以長一些。不過,Byetta有兩個缺點。一是它不能口服,糖尿病人每天須注射兩次;二是它會令人作嘔。

  如上述,蜥蝪的GLP-1之所以優於人的GLP-1,是因為後者很快會被自己的DPP-IV廢掉。默克藥廠(Merck)於是想到,何不製造一個可以先廢掉DPP-IV的藥,先下手為強,負負得正?現在研發出來了,叫Januvia(學名Sitagliptin),美國的FDA在2006年10月批准出售。各大藥廠不甘後人,也一窩蜂在發展抑制DPP-IV的藥,例如諾華藥廠( Novartis)今年3月向FDA呈遞一個叫Galvus(學名Vildagliptin)的申請。在今年7月, Amgen動用了3億美元,買入一間叫Alantos的小藥廠,也因為看中了一個研發中的同類概念藥,叫ALS 2-0426。

  其實,只要每餐吃到七分飽,便可以減低糖尿病。另一方面,即使不節食,若能戒掉甜品、汽水、薯條,身體便自然更健康。