蟾酥事件的啟示

　　根據《中國醫學大辭典》，六神丸包含麝香4.5克、牛黃4.5克、冰片3克、珍珠4.5克、蟾酥3克、明雄黃3克。由於蟾酥具強心作用，六神丸不能隨便吃，更不能隨便多吃，須聽從醫生處方，病人若已有輕微的心律不正（Arrythmia），胡亂服這藥，隨時要送入急症室。

　　醫生憑什麼去決定劑量？基本上，醫生要參考藥廠發表的藥物動力學資料。藥物動力學（Pharmacokinetics）包括藥的吸收（Absorption）、吸收後身體的分布（Distribution）、之後會不會被（肝）轉化７代謝（Metabolism），及最後怎樣從體內消失（Elimination，小便、大便）。

　　有人會說，中藥講究複方，西方的藥物動力學概念，是風馬牛不相及。錯矣。就以蟾酥為例，服後能令心房收縮後來不及還原，令不住地由心室泵出的血液，不能順利通過心臟，形成「心律不正」，最終可以因心衰竭死亡。有這般嚴重後果的藥，縱只是複方中的一員，其分量也不能忽視。用六神丸做例子，若不知道蟾酥在其中的動力作用，那怎能清楚應該每四小時吃一次藥，還是八小時吃一次藥？若是隨隨便便，無所謂，那便「死得人多」了。所以，無論是單方（例如人參湯）或複方（例如六神丸），若施以藥物動力學，會令藥廠把藥做得愈來愈好。部分中醫或會說，藥的分量，我有「分數」，也就是說，憑我的經驗，自有準繩。這像是將自己比作廚師，炒一碟牛肉，可以憑經驗加鹽，不須多研究，更不須慢慢量度。煮菜的味道不妨多試，累積經驗後取捨，但藥怎可以「估估下」？再以蟾酥為例，假如你買六神丸是要救自己的母親或孩子，你想不想知道合適的劑量？

　　業界可能會質問，每一個藥方包含那麼多的成分，怎樣去「追蹤」？不錯，要追蹤並不容易，但至少可先用其中藥材著手。事實上，在中國和香港，已有很多學者非常認真地在分析每一個藥材，包括用藥物動力學來逐一測試。不信？可以上網看看中國科學院及復旦、浙江、中山這些重點大學學者的科研報告。有一些主要成分，例如當歸中的阿魏酸（Ferulic Acid）、黃苓中的Baicalein等，一早已被發表，甚至拿到了專利。我們若不大力提倡中藥科學化，外國藥廠可就老實不客氣，把中國數千年文化積累得來的寶物，據為己有。例如，從紅豆杉（Taxus Chinensis）提純抗癌藥Paclitaxel；從喜樹（Camptotheca Acuminata）發展出抗癌藥Irinotecan；從曼陀羅（Datura Metel）發展出鎮定劑Scopolamine；然後以百倍價錢，賣回給我們。

亂晒大籠

　　從報上看到一則藥物中毒的新聞。一位患了食道癌、「走投無路」的病人，誤信藥店職員的說話，服用了蟾酥，結果在兩小時後心衰竭去世。

　　這個悲劇突顯了藥和食物的分別。一個人即使硬生生吞下四十隻熱狗，雖然整個食道以至消化系統會漲滿，但起碼不會送掉生命；但若一口氣吃下四十粒必理痛（Panadol），便會出現急性肝衰竭。這是因為任何藥物都有它的「有效劑量」和「毒性劑量」。一般西藥（除了抗癌藥），毒性劑量通常是有效劑量的30倍。在這一次的蟾酥事件中，病人吃的分量是有效劑量的的50倍，難免一命嗚呼。

　　藥廠研發新藥，必須證明它的的成分和劑量不但具療效，而且沒有對人體有害的副作用，才能獲得批准上市出售；之後製藥時，更須完全按照最初批核的分和量。在第一輪臨床測試中，對象是一些身體健康的志願參加實驗者，藥廠給他們服用不同劑量的藥，比方，以10名為一組，分別施以1、3、10、30……倍的有效劑量，看看他們有沒有頭暈、心悸、噁心、出冷汗、呼吸不順、血壓暴升等等的徵狀。這個倍數，不是隨隨便便訂下來的。藥廠在申請做第一輪測試之前，必須先要證明做測試的相等分量，曾經用在動物模型實驗中，並沒有影響動物的心跳、血壓、呼吸量、呼吸頻率及中樞神經的反應。設置了這一個安全藥理學（Safety Pharmacology）的關卡後，便可以防止出亂子，否則世上窮到要拿性命去「博」的人大有其在，大藥廠用銀彈政策，不就可以在窮國家的人民身上為所欲為嗎？

　　為什麼吃了過量的蟾酥，會引致突發死亡（Sudden Death）？這要稍稍說明心臟的功能。心臟的組成，包括兩個心室（上左、上右）和兩個心房（下左、下右）。先時心室收縮，把血液推到心房；之後輪到心房收縮，把血液推進血管。在前者發生之際，心房須在空空如也的狀況，才能接受心室泵出的血。現在，假設心室用一秒鐘的時間把血推進心房，心房又用一秒把血推進血管，心室便會在第1、3、5、7、9秒收縮，心房則會在第2、4、6、8、10秒收縮。若吃了過量的蟾酥，心房收縮後來不及還原，血液也就不能順利通過心臟，形成心律不正（Arrhythmia。當心律失去節奏，便會出現一個亂晒大籠的情況，叫Torsades de Pointes）。這時，心房完全不知所措，所謂Ventricular Arrhythmia，導致突發死亡。不說不知，除了蟾酥，吃石頭魚也要小心，因為魚的背鰭附有一種叫verrucotoxin的毒液，它可溶入湯水內，吃了會有Ventricular Arrhythmia之虞（Br. J. Pharmacol. Vol.151 pp.1198-1203）。

重型導彈

　　今天在看一篇新刊登的科研報告時，突然回憶起30年前的包餃子大食會。那時我在研究院做窮學生，生活費全賴每個月250美元的津貼。幸好宿舍租金只是象徵式的100元，加上每星期六天、每天10幾小時的實驗室工作，根本沒有機會花錢，還能請一些比我更窮的同學吃餃子。吃餃子其實很便宜，買麵粉，加上菜和肉做成的餡兒，豐儉由人。大家圍著桌，齊齊做餃子，先是把搓好的麵團做成一條棒狀的麵條，之後用刀切成一吋左右的小塊麵團，再用趕麵棍碾壓成一張張的餃子皮，加進餡料包起即成，自己做給自己吃，別有樂趣。

　　科研報告來自一組澳洲學者，內容是有關一個別出心裁的抗癌方法，其中涉及的方法，像是做水餃的麵團，將形狀像麵條的細菌，斬開一碌碌。

　　怎樣去抗癌？賣一個關子，先說說一般用化療抗癌的方法。現在最常用的三種化療藥，分別是Doxorubicin（商業名稱Adriamycin）、Cisplatin（商業名稱Platinol）和5-Fluorouracil（商業名稱Adrucil）。這些藥都能干擾癌細胞增生的機制，但同時殃及池魚，把正常細胞的增生也一併抑制了。結果，病人的消化系統受傷，因而上吐下瀉，非常辛苦。更嚴重的問題，是令一些處於骨髓中的幹細胞生產紅血球、白血球的能力大損。於是，化療了一個月後，病人感覺極度疲乏，因為身體無法補充大量老化了的紅血球；同時，由於白血球的產量大跌，連最基本的免疫能力也隨之而消失。

　　因此，目前抗癌最迫切需要解決的問題，並非在於加強化療藥的毒性，而是怎樣才能瞄準癌細胞施藥。在這環節上，有些藥廠想出利用脂肪小泡包住化療藥，之後在小泡上安置一些能認出癌細胞的抗體，用它來導航，把一泡泡的化療毒藥投到癌塊上。不過，脂肪小泡有一大缺點：結構不夠堅牢，化療藥往往很容易滲出脂肪小泡而「出師未捷身先死」。

　　現在有一些「心水清」的研究員，想到利用細菌本來已有的分裂增生機制，將其稍稍改變，把一粒香腸狀細菌的頭、尾切出來，做成形狀像湯圓，但完全不含任何細菌細胞質的小泡。這些結構如空殼的小泡，表面含有兩層脂肪，因此漏藥的可能性大大減低。研究員在細菌小泡上加上一條條的免疫抗體，抗體一頭可以黏住癌細胞，另一頭連在細菌上；細菌小泡中則攜帶了大量的化療藥，因此，便像是造出了一個一個超重型的導彈，只需小量，便足以炸死癌細胞（Cancer cell Vol.11 pp.431-445）。

他山之石 可以攻玉

　　懷孕有什麼徵狀？章回小說中經常用的說法是「眉低眼慢，乳漲腹高」。粵語片有它自己的一套，女主角一早醒來就作悶，甚至真的嘔出來，又因而愛吃酸的東西；於是觀眾都知道了，她已是珠胎暗結。

　　作悶（Nausea）是胃部極不舒服的感覺，想嘔未嘔之間。大部分孕婦都有這情況，尤其是在早上剛起床之際，因為經過整夜沒有吃東西，身體在那個時段血糖水平最低；有人索性稱之為morning sickness（早上的不適）。這情況往往在懷孕後第一個月就出現，一般在四個月屆滿前會消失，當然也有例外。

　　在五十年代後期六十年代初，出了一個新藥的大風波，害了上萬個胎兒；那新藥針對的，正是有關孕婦作悶這個似病非病的苦況。在未說這事件前，先得交代一下。在新藥研究過程中，藥廠一般會先用試管方法（In Vitro）和活體方法（In Vivo）篩選出幾個概念藥，然後從中挑選一個，在健康的志願參加實驗者（第一期臨床）及病人（第二、三期臨床）身上，測試藥力。

　　活體法又稱為動物疾病模型實驗。除非有特殊的原因，九成以上的活體測試用的都是小鼠。選用小鼠最大的原因，是基於它的體重，因為劑量（Dosage）的計算，涉及體重。小鼠平均的體重才不過25克，因此只需用到十毫克的藥物，就足夠完成活體測試，過程簡而清，最符合經濟要求。不過，有一類藥是無法用小鼠去測試的，這便是止嘔藥，因為鼠輩們生理上都沒有嘔的機制。

　　在六十年代，一間德國藥廠Grunenthal出售的一個叫Thalidomide的止嘔藥，在實驗測試方面工作做得不夠完善，不少孕婦服食後，生出發育不健全的小孩，輕則出世時沒有耳朵、手指等，嚴重的，甚至四肢不全。這藥當然馬上禁售。美國FDA於1962年特別立例監管，自此新藥研發中，必須顧及對孕婦的影響。

　　Thalidomide真的一無是處？又不是。在九十年代初，洛克菲勒大學的一位Gilla Kaplan，發現這個藥可以治療痲瘋病人又紅又腫的皮膚，這本是一個無藥可治的病，叫Erythema Nodosum Leprosum；之後，一間叫Celgene的藥廠看到了其中商機，並進一步發現Thalidomide可以對付一種愛滋病人常患的肉瘤（Kaposi Sarcoma）。FDA在1998年7月批准Celgene以商業名稱Thalomid出售Thalidomide。之後，Celgene的研究員發現此藥還可以對付一種叫多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）的血癌（Blood Vol.94 p.603a）。

食物的副作用

　　一個人年紀漸長，累積的經驗多了，在很多方面都理應會知所進退，包括懂得在飲食方面適可而止。但事實並非如此。路上見到的肥胖者愈來愈多，不但有肥佬和肥婆，連小孩子也一樣。究其原因，一方面可能是由於食物的能量密度（Energy Density）偏高，比方，漢堡包、薯條、汽水等；另一方面，衣食住行中的食，相對來說是可以十分便宜，加上人人有口腹之欲，很難不放縱。當卡路里的收入（吃）和支出（運動）失去平衡，人便慢慢地胖起來。在保健的層面，糖尿、血管硬化、心臟病、中風、腎衰竭和癌有很大程度都是與食物過量有關。政府可以立例禁止在公眾場所吸煙，減少呼吸系統的疾病；但不可能禁止快餐店出售薯條或著令甜品店不售賣糖水。

　　身體中的細胞大部分是各家自掃門前雪，除一些像巨噬細胞（Macrophage, M）的細胞外。M的工作之一是清理廢物，例如瘀血。不過，一旦遇到不常見、非我的東西，例如被煙油氧化了的「膽固醇」（正式的名稱是低密度脂肪蛋白〔LDL〕），在一口吞掉氧化了的LDL的同時，M會分泌一個叫白介素一（Interleukin-1, IL-1）的訊息，召喚其他的免疫細胞（包括殲滅細胞）去到現場「視察」，萬一真的來了敵人，殲滅細胞馬上行動，有理冇理，掃一輪機關槍（酶），殺「敵」之餘，也傷害了一些好的組織，例如血管。於是令血管壁中的平滑肌細胞增生，成纖維細胞促使組織結痂，最後便是血管硬化。

　　巨噬細胞還有一個武器，叫瘤腫壞死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）。如果吃得太油膩，小腸分泌激膽素（Cholecystokinin），導致胃呆，進而可因胃酸太多，造成胃潰瘍，胃壁於是發炎；巨噬細胞會分泌TNF，鼓勵胃壁的上皮細胞（Epithelial Cell）出走，造成一個癌變的現象，叫EMT（Mol. Biol. Cell. Vol.14 pp.1790-1800）。

　　除了巨噬細胞能分泌TNF，脂肪細胞也會在「爆棚」（積聚了脂肪）後分泌TNF。原來，當血糖暴升後（例如吃一碗糖水），胰島素會令脂肪細胞將血糖轉為脂肪，儲存起來。脂肪細胞像一隻躉船，本來可以儲存大量的脂肪；不過，滿瀉後，會分泌TNF，叫胰島素「收聲」，造成所謂胰島素抗拒（Insulin Resistance）。胰島素從此失去功效，「無人聽佢支笛」，搞出一個糖尿病。

　　糖尿病是引發心臟病的主要原因（Diab. Vasc. Dis. Res. Vol.3 pp.80-83）；心臟病則是美國當今第一殺手，比癌症還厲害。